[임상 물리치료] 평발(Pes Planovalgus)의 숨은 주범: 후경골근(TP)보다 '스프링 인대'를 먼저 확인해야 하는 이유
임상에서 평발(Pes planovalgus) 환자를 평가할 때, 가장 먼저 '후경골근 기능 부전(Tibialis Posterior Tendon Dysfunction, TPTD)'을 떠올리시나요? 2015년 The Foot 저널에 발표된 카데바(Cadaver) 연구는 이 익숙한 접근법에 근본적인 질문을 던집니다. 발의 아치가 무너지는 진짜 시작점은 근육(Active system)이 아니라 수동 지지대인 '스프링 인대(Spring Ligament)'에 있다는 역학적 인과관계를 파헤쳐 봅니다.
1. 관점의 전환: 후경골근(TP) 병변은 원인이 아닌 '결과'다?
기존에는 후경골근이 약해지면서 발의 내측 종아치(Medial longitudinal arch)가 무너진다고 보았습니다. 하지만 생체역학적 논리 흐름을 따라가면 양상은 완전히 다릅니다.
- 스프링 인대(Calcaneonavicular ligament)는 거골두(Head of talus)를 받쳐주는 가장 핵심적인 1차 구조물입니다.
- 물리적 인과관계:
스프링 인대의 이완 및 파열 (1차 뼈대 붕괴) ➔ 내측 아치 지지력 상실 ➔ 후경골근의 과도한 보상 작용 ➔ 후경골근 건병증 및 활액막염 발생 (2차 결과) - 연구 결과 증명: 21구의 카데바 실험 결과, 후경골근(TP)과 장지굴근(FDL)을 절단했을 때는 유의미한 뼈대 붕괴가 없었으나, 스프링 인대를 절단하는 순간 발의 외측 밀림(Lateral translation)이 급격히 증가했습니다. 즉, 후경골근이 아무리 튼튼해도 스프링 인대가 무너지면 아치는 속절없이 밀립니다.
2. 새로운 임상 검사법: 중립 뒤꿈치 외측 밀기 검사 (Neutral Heel Lateral Push Test)
그동안 임상에서는 스프링 인대만을 독립적으로 타겟팅하여 평가하는 이학적 검사가 부재했습니다. 논문에서 제시한 직관적이고 획기적인 임상 검사법은 다음과 같습니다.
■ 검사 세팅 및 논리 근거
- 발목 고정 (Tibiotalar joint): 환자의 종골(Calcaneum)을 한 손으로 잡아 발목을 중립(Neutral) 또는 약간의 배측굴곡(Dorsiflexion) 상태로 단단히 고정합니다.
(💡 논리적 근거: 발목을 저측굴곡 시키면 거골의 얇은 부위가 격자(Mortise)에 맞물려, 인대 문제가 아닌 관절 자체의 유격으로 인한 가짜 움직임이 발생하기 때문입니다.) - 외측 밀기 (Lateral Push): 다른 한 손의 손바닥으로 환자의 첫 번째 발가락 줄기(First ray, 엄지발가락 MTP 관절 부근)에 내측에서 외측 방향으로 힘(약 2.5kg 수준, 25N)을 가합니다.
■ 임상 추론 및 결과 해석
- 정상 (Firm end point): 흔들림 없이 단단한 끝느낌이 저항을 만들어냅니다. 스프링 인대가 온전함을 의미합니다.
- 초기 이완 (Soft end point / Give): 쑥 밀려 들어가는 부드러운 끝느낌이 발생합니다. 스프링 인대의 초기 헐거워짐(Laxity)을 의미합니다. (반드시 양측 비교 필수)
- 파열 (Translation > 1cm): 뚜렷하게 발이 외측으로 1cm 이상 크게 밀려납니다. 스프링 인대의 완전한 기능 상실입니다.
3. 평발 진행 단계의 재정립 (Modified Johnson & Strom Classification)
기존 후경골근 중심의 분류(Johnson & Strom)를 스프링 인대 기능 중심으로 재편하면 환자의 현 상태를 훨씬 더 명확하게 파악할 수 있습니다.
| 진행 단계 | 스프링 인대 상태 | 후경골근(TP) 상태 | 발의 형태 변형 | 핵심 임상 포인트 |
|---|---|---|---|---|
| Stage 0 | 이완 (Give) 발생 | 정상 (건병증 없음) | 정상 | 골든 타임. 통증 시작 전, 인대 늘어남만 있는 상태 |
| Stage 1 | 이완 (Give) 발생 | 건병증/활액막염 발생 | 정상 (건 길이 유지) | TP가 뼈대를 대신 잡으려다 과부하에 걸리기 시작함 |
| Stage 2 | 완전한 기능 상실 | 힘줄 늘어남 (Lengthening) | 유연성 평발 (Flexible) | 아치가 붕괴되었으나 수동 교정은 가능한 상태 |
| Stage 3 | 완전한 기능 상실 | 힘줄 늘어남 (Lengthening) | 강직성 평발 (Fixed) | 관절이 굳어버려 도수 교정이 불가능한 비가역적 상태 |
💡 물리치료사(Physiotherapist)를 위한 임상 인사이트
내측 중족부 통증 및 평발 증상으로 내원한 환자에게 맹목적으로 후경골근(TP) 강화나 아치 끌어올리기 운동(Short foot exercise 등)부터 지시하고 계시진 않나요?
Active system(근육)을 훈련하기 전, 반드시 Passive system(스프링 인대)의 뼈대가 물리적으로 온전한지 Neutral Heel Lateral Push Test를 통해 먼저 확인하는 임상적 시야가 필요합니다. 만약 인대가 완전히 무너진 Stage 2 이상의 상태라면, 단순 운동 치료를 넘어 아치 서포트(Orthotics) 등 뼈대를 구조적으로 지지해줄 역학적 장치가 필수적으로 병행되어야 합니다.
📚 출처 및 참고문헌 (References)
본 포스팅은 SCIE 논문을 바탕으로 의학적 공부를 위해 작성되었습니다.
- Pasapula, Chandra, et al. "Neutral heel lateral push test: The first clinical examination of spring ligament integrity." The Foot 25.2 (2015): 69-74. DOI: 10.1016/j.foot.2015.02.003
* Disclaimer: 본 포스팅의 내용은 물리치료 전문가 및 학생의 학습을 위한 요약 자료이며, 실제 환자의 진단 및 치료를 대체할 수 없습니다.
