Cause & Effect Diagram과 5 Whys를 활용한 근본 원인 분석 실전 예시

📘 MYPT 논문 노트 | Cause & Effect Diagram과 5 Whys를 활용한 근본 원인 분석 실전 예시

출처: SCV QI Toolkit (2024)

🧭 근본 원인 분석(Root Cause Analysis)이란?

QI 프로젝트에서 문제가 발생했을 때, 표면적 증상이 아닌 근본 원인(Root Cause)을 파악하는 것이 가장 중요합니다.
이를 위해 SCV Toolkit은 Cause & Effect Diagram과 5 Whys를 함께 사용할 것을 권장합니다.

🧩 도구 1: Cause & Effect Diagram (Fishbone Diagram)

문제의 원인을 범주(category)별로 나누어 시각화하는 도구입니다. 구조가 물고기 뼈와 비슷해 'Fishbone Diagram'이라고도 부릅니다.

📊 예시 문제: 환자 퇴원 지연

다음과 같이 원인을 분류할 수 있습니다:

• 사람: 의사 지시 지연, 퇴원 서류 지연
• 프로세스: 퇴원 교육 절차 미정의
• 장비/시스템: 전산 시스템 알림 누락
• 환경: 병실 이동 지연, 청소 준비 부족
• 정책/규정: 확인 절차 복잡, 서명자 부재

▲ Fishbone Diagram 예시 (출처: Wikipedia)

🔍 도구 2: 5 Whys

단순히 "왜?"라는 질문을 반복하여 원인을 파고드는 방법입니다. 일반적으로 5단계 내외로 문제의 뿌리에 도달합니다.

✅ 실전 예시: 낙상 발생 사례

1. 왜 낙상이 발생했는가? → 침대에서 일어나다 넘어짐
2. 왜 혼자 일어났는가? → 호출벨을 사용하지 않음
3. 왜 호출벨을 사용하지 않았는가? → 벨 위치를 인식하지 못함
4. 왜 벨 위치를 인식하지 못했는가? → 입원 시 교육이 없었음
5. 왜 교육이 없었는가? → 표준 입원 체크리스트에 포함되어 있지 않음

근본 원인: 입원 교육의 구조적 누락 → 해결 방안: 체크리스트 개정 및 교육 담당자 지정

🧠 두 도구를 함께 사용하는 팁

• Fishbone으로 구조화된 전체 원인 지도를 그리고, 각 가지(branch)에 대해 5 Whys를 적용하면 더 깊이 있는 분석이 가능합니다.
• 다학제 팀 회의에서 함께 수행하면 각 직역의 인사이트를 반영한 분석이 가능해집니다.

📌 요약

• Cause & Effect Diagram: 원인 분류와 시각화 도구
• 5 Whys: 반복 질문을 통한 근본 원인 탐색
• 두 도구를 함께 사용하면 문제 해결의 정확도와 실현 가능성이 향상됩니다

📎 참고 링크

• SCV Toolkit 공식 홈페이지
• Fishbone Diagram 위키백과

👉 다음 포스팅 예고: Run Chart & Control Chart로 시스템의 변화 분석하기